Adipositaschirurgie

Überblick

Die Adipositaschirurgie (bariatrische Chirurgie) umfasst Operationen an Magen und Darm, die bei krankhaftem Übergewicht (morbider Adipositas) die aufnehmbare Nahrungsmenge oder die Aufnahme von Kalorien verringern. Die Eingriffe werden laparoskopisch durchgeführt: Bei der Laparoskopie („Schlüssellochtechnik“) wird der Bauchraum über ein spezielles Instrument mit Kamera (Laparoskop) eingesehen, und operiert wird über kleine Schnitte in der Bauchdecke.

Krankhaftes Übergewicht geht häufig mit ernsten, teils lebensbedrohlichen Begleiterkrankungen einher, etwa Bluthochdruck, Diabetes oder koronarer Herzkrankheit. Zu den nicht-operativen Behandlungsansätzen gehören kalorienarme Ernährung, Medikamente, Verhaltenstherapie und Bewegungsprogramme. Bei Menschen mit krankhaftem Übergewicht wird das dabei verlorene Gewicht jedoch häufig innerhalb weniger Jahre wieder zugenommen. Hier setzt die Adipositaschirurgie an.

Wie entsteht krankhaftes Übergewicht?

Die Ursachen sind noch nicht vollständig verstanden; vermutlich spielen viele Faktoren zusammen. Bei Menschen mit Adipositas liegt der „Sollwert“ für die gespeicherte Energie sehr hoch. Ursache kann ein niedriger Grundumsatz, eine zu hohe Kalorienzufuhr oder beides sein. Es gibt zudem wissenschaftliche Hinweise auf eine erbliche Komponente. Krankhaftes Übergewicht kann entstehen, wenn genetische, psychische, umweltbedingte, soziale und kulturelle Einflüsse zusammenwirken und die Appetitregulation sowie den Energiestoffwechsel stören.

Operative Verfahren

Zu den etablierten Verfahren gehören unter anderem der Schlauchmagen, der Roux-en-Y-Magenbypass, das Magenband sowie malabsorptive Verfahren (biliopankreatische Diversion, Duodenal Switch). Sie unterscheiden sich darin, ob vor allem die Nahrungsmenge begrenzt oder zusätzlich die Aufnahme im Darm verringert wird.

• Schlauchmagen: Etwa 80 % des Magens werden entfernt, der verbleibende Teil wird zu einem schmalen Schlauch geformt.
• Magenbypass: Der Magen wird geteilt und ein kleiner Magenpouch gebildet. Dieser wird in Y-Form mit dem Dünndarm verbunden; die Länge des umgangenen Darmabschnitts kann variieren.
• Malabsorptive Verfahren: Der Magen wird verkleinert und ein Großteil des Dünndarms umgangen. Dadurch nimmt der Darm weniger Kalorien auf.
• Magenband: Um den obersten Teil des Magens wird ein etwa 1 cm breites Band gelegt. So entsteht ein kleiner Vormagen mit einem engen Durchgang zum restlichen Magen. Beim verstellbaren Band lässt sich dieser Durchgang zusätzlich verengen.

Welches Verfahren gewählt wird, hängt von der Einschätzung der Chirurgin oder des Chirurgen und von den Essgewohnheiten der Patientin oder des Patienten ab.

Vorteile der laparoskopischen Technik

Im Vergleich zur offenen Operation bietet die Schlüssellochtechnik mehrere Vorteile:

• kürzerer Krankenhausaufenthalt
• schnellere Rückkehr in den Beruf
• kleinere Narben

Es wird berichtet, dass sich Begleiterkrankungen wie Schlafapnoe, Diabetes, Bluthochdruck und erhöhte Cholesterinwerte nach einer Adipositasoperation bessern können. Da der laparoskopische Eingriff dem offenen Eingriff entspricht, sind auch die langfristigen Ergebnisse vergleichbar.

Für wen kommt die Adipositaschirurgie infrage?

Eine Operation ist kein erster Schritt, sondern kommt infrage, wenn andere Wege nicht ausgereicht haben und das Übergewicht die Gesundheit belastet. Für die Auswahl gelten unter anderem folgende Kriterien:

• Es liegt keine bekannte Stoffwechsel- oder Hormonstörung vor, die das Übergewicht verursacht.
• Es bestehen objektiv messbare Beschwerden, die sich durch eine Gewichtsabnahme bessern würden, etwa Bluthochdruck, Diabetes, Herzerkrankungen, Atemprobleme, Lungenerkrankungen, Schlafapnoe oder Gelenkbeschwerden (Arthrose).
• Die Patientin oder der Patient versteht die Tragweite des Eingriffs einschließlich möglicher Risiken und Komplikationen.
• Es besteht die Bereitschaft, sich über viele Jahre ärztlich begleiten zu lassen.
• Eine frühere Behandlung zur Gewichtsabnahme hat nicht zum Erfolg geführt.

Die genauen BMI-Grenzen für die einzelnen Verfahren finden Sie auf den Seiten zum Schlauchmagen und zum Magenbypass. Bei einem BMI über 30 mit Typ-2-Diabetes oder schweren Stoffwechselproblemen kommt zudem die Diabeteschirurgie infrage.

Risiken

Wie bei jeder größeren Operation können auch bei der Adipositaschirurgie Komplikationen auftreten. Dazu gehören:

• Wundinfektion, Aufgehen der Wunde, Abszess
• Undichtigkeit an der Stelle, an der der Darm neu verbunden wurde
• Darmdurchbruch (Perforation), Darmverschluss
• Geschwür an der Verbindungsstelle (Marginalulkus)
• Lungenprobleme
• Blutgerinnsel in den Beinen

Im späteren Verlauf können Probleme auftreten, die einen weiteren Eingriff erfordern, etwa eine Erweiterung des Pouches, anhaltendes Erbrechen oder Sodbrennen. Selten muss die Operation wegen einer Komplikation rückgängig gemacht werden. Bei Folgeeingriffen ist das Komplikationsrisiko höher als bei der ersten Operation.

Nach einem Magenbypass kann es zu einem Mangel an Vitamin B12, Folsäure und Eisen kommen. Mit der erforderlichen Ergänzung von Vitaminen und Nährstoffen lässt sich dies in der Regel verhindern. Eine weitere mögliche Folge ist das Dumping-Syndrom: Nach sehr zuckerhaltigen Speisen und Getränken kommt es zu Bauchschmerzen, Krämpfen, Schwitzen und Durchfall. Wer stark zuckerhaltige Lebensmittel meidet, kann diesen Beschwerden vorbeugen. Nach malabsorptiven Operationen können neben diesen Nährstoffmängeln auch Eiweißmängel auftreten; abhängig von der Fettaufnahme ist Durchfall häufig.

Frauen, die nach einem dieser Eingriffe schwanger werden, benötigen eine besonders aufmerksame ärztliche Betreuung. Das Komplikationsrisiko der laparoskopischen Technik ist nicht höher als das der offenen Operation. Nach der Operation braucht es außerdem Zeit, sich an das veränderte Körperbild zu gewöhnen.

Vorbereitung

Die Vorbereitung dient dazu, gemeinsam zu klären, ob und welcher Eingriff für Sie geeignet ist, und Sie gut auf die Zeit danach einzustellen. Dazu gehören:

• ausführliche ärztliche Untersuchung, um zu klären, ob der Eingriff für Sie geeignet ist
• gegebenenfalls weitere diagnostische Untersuchungen, einschließlich einer Ernährungsberatung
• gegebenenfalls eine psychologische Untersuchung, um einzuschätzen, wie gut Sie sich auf die Veränderungen nach der Operation einstellen können
• je nach Gesundheitszustand eine Vorstellung bei Fachärztinnen oder Fachärzten der Kardiologie, Pneumologie oder Endokrinologie
• nach Besprechung der möglichen Risiken und des Nutzens Ihre schriftliche Einwilligung

Ablauf

Vor dem Eingriff

In den Tagen vor der Operation bereiten Sie sich nach ärztlicher Anweisung vor:

• Am Tag vor der Operation beginnen Sie mit flüssiger Kost.
• Gegebenenfalls werden Sie gebeten, vor der Operation den Darm vollständig zu entleeren.
• Duschen Sie am Abend vor oder am Morgen der Operation.
• Ab Mitternacht vor der Operation dürfen Sie nichts mehr essen und trinken. Ausgenommen sind Medikamente, die Sie nach ärztlicher Anweisung am Morgen mit einem Schluck Wasser einnehmen dürfen.
• Acetylsalicylsäure (Aspirin), blutverdünnende und entzündungshemmende Medikamente (z. B. Rheumamittel) sowie Vitamin E müssen einige Tage bis eine Woche vor der Operation vorübergehend abgesetzt werden.
• Hören Sie mit dem Rauchen auf, verzichten Sie auf Alkohol und organisieren Sie Unterstützung für die Zeit zu Hause.

Am Eingriffstag

Sie werden am Tag vor der Operation stationär aufgenommen; dabei erfolgt ein Check-up. Es wird ein venöser Zugang gelegt, über den Medikamente gegeben werden, und häufig erhalten Sie schon vor der Operation Medikamente. Mit der Anästhesistin oder dem Anästhesisten sprechen Sie über die Narkose. Die Operation erfolgt in Vollnarkose und dauert einige Stunden.

Bei der laparoskopischen Operation werden über kleine Schnitte schmale Röhrchen (Trokare) in die Bauchhöhle eingeführt. Über einen davon wird das mit einer kleinen Videokamera verbundene Laparoskop eingebracht; Magen und andere Organe werden vergrößert auf einem Bildschirm dargestellt. Für die speziellen Instrumente sind fünf bis sechs Schnitte nötig. Der Bauchraum wird mit Kohlendioxid (CO₂) aufgefüllt, anschließend findet die Operation vollständig im Bauchraum statt. Am Ende wird das Gas wieder abgelassen.

Wenn laparoskopisch nicht operiert werden kann: Bei sehr wenigen Patientinnen und Patienten ist die laparoskopische Methode nicht möglich. Gründe für ein offenes Vorgehen oder einen Wechsel zur offenen Operation können starke Verwachsungen nach früheren Bauchoperationen, eine unzureichende Sicht auf die Organe oder Blutungen während des Eingriffs sein. Die Entscheidung trifft die Chirurgin oder der Chirurg vor oder während der Operation. Ein solcher Wechsel ist keine Komplikation, sondern eine Entscheidung im Interesse Ihrer Sicherheit.

Nach der Operation werden Sie im Aufwachraum betreut, bis Sie vollständig wach sind, und anschließend auf Ihr Zimmer gebracht.

Nach dem Eingriff

Die ersten Tage im Krankenhaus dienen dazu, die Heilung zu überwachen und Sie wieder in Bewegung zu bringen:

• Nach dem laparoskopischen Eingriff bleiben Sie in der Regel 1-3 Tage im Krankenhaus.
• Möglicherweise wird eine Sonde durch die Nase gelegt; bis sie entfernt ist, dürfen Sie eventuell nicht essen und trinken.
• Am Abend der Operation sollten Sie nicht nur liegen, sondern im Stuhl sitzen und am nächsten Tag aufstehen und gehen.
• Atemübungen gehören zur Behandlung. Bei Bedarf erhalten Sie Schmerzmittel.
• Am ersten oder zweiten Tag nach der Operation kann eine Röntgenuntersuchung des Magens erfolgen, um die Nähte zu prüfen. Besteht keine Undichtigkeit oder Engstelle, dürfen Sie stündlich Flüssigkeit zu sich nehmen; die Menge wird schrittweise gesteigert. Manche Chirurginnen und Chirurgen erlauben auch pürierte Kost.
• Die flüssige bzw. pürierte Kost wird beibehalten, bis Ihre Ärztin oder Ihr Arzt den nächsten Schritt freigibt.

Nachsorge

Bewegen Sie sich zu Hause, gehen Sie spazieren und erledigen Sie leichte Tätigkeiten. Die Atemübungen sollten Sie auch zu Hause fortsetzen. Schmerzen nach einer laparoskopischen Operation sind meist gering; manche Patientinnen und Patienten benötigen dennoch Schmerzmittel.

Halten Sie sich genau an die ärztlichen Anweisungen. Viele fühlen sich bereits nach wenigen Tagen wohl, der Körper braucht jedoch Zeit zur Heilung. Die meisten gewohnten Tätigkeiten wie Duschen, Autofahren, Treppensteigen, Arbeiten und leichte körperliche Aktivität sind voraussichtlich nach ein bis zwei Wochen wieder möglich. Alle Änderungen Ihrer Ernährung werden mit Ihnen besprochen. Routinemäßig ist nach 6 Monaten eine Blutkontrolle vorgesehen.

Wann sollten Sie sich ärztlich melden?

Bei folgenden Anzeichen ist eine umgehende ärztliche Abklärung wichtig:

• anhaltendes Fieber über 39 °C
• Blutungen
• zunehmende Schwellung oder zunehmende Schmerzen im Bauch
• anhaltende Übelkeit oder anhaltendes Erbrechen
• Schüttelfrost
• anhaltender Husten oder Atemnot
• Schluckbeschwerden, die nicht innerhalb einiger Wochen abklingen
• Flüssigkeitsaustritt aus einem der Schnitte
• Schwellung der Wade oder Druckempfindlichkeit im Bein

Wenn das Ergebnis ausbleibt

Etwa zwei bis fünf Jahre nach der Operation ist eine gewisse erneute Gewichtszunahme häufig. Deshalb bleiben die veränderten Ess- und Bewegungsgewohnheiten auch Jahre nach dem Eingriff wichtig. Bleibt die Gewichtsabnahme aus, kann ein weiterer Eingriff notwendig werden. Bei solchen Folgeeingriffen ist das Komplikationsrisiko höher als bei der ersten Operation.