Genel bakış
Diyabet cerrahisi (metabolik cerrahi), tip 2 diyabetin tedavisinde uygulanan ve kan şekeri kontrolünü iyileştirmeyi amaçlayan cerrahi yöntemlerin genel adıdır. Başlangıçta obezite nedeniyle ameliyat edilen hastalarda kilo kaybının yanı sıra diyabet bulgularının da düzeldiğinin görülmesi, bu kavramı ön plana çıkarmıştır. Bu ameliyatlar laparoskopik (kapalı) yöntemle yapılır.
Diyabet yalnızca kan şekerinin yükselmesi olarak görülmemelidir. Metabolik bir hastalıktır; yüksek kan şekeri zamanla gözler, böbrekler, kalp ve damarlarla ilgili birçok soruna yol açabilir. Bu nedenle tedavide amaç yalnızca kan şekerini düşürmek değil, hastalığın bütününü kontrol altına almaktır.
Diyabet türleri
İki temel diyabet türü vardır. Tip 1 diyabet daha çok gençlerde görülür ve genetik bir yönü vardır. Tip 2 diyabet ise erişkinlerde, obezite ve hareketsizlikle ilişkili olarak gelişir ve diyabetlilerin büyük çoğunluğunu oluşturur. Metabolik cerrahi tip 2 diyabete yöneliktir.
Tip 2 diyabetin tedavisinde çeşitli ilaçlar kullanılır; ilaçlarla kontrol altına alınamayan hastalarda insülin tedavisine geçilir. Diyabetli sayısının giderek artması ve beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesinin güçlüğü yeni tedavi arayışlarını beraberinde getirmiş, 2016 yılından itibaren diyabet tedavi kılavuzlarına metabolik cerrahi de girmiştir.
Diyabet cerrahisi nasıl etki eder?
Bu ameliyatlar kan şekerini iki yoldan etkilemeyi amaçlar: vücuttaki fazla yağ oranını azaltarak ve bağırsaklardan salgılanan hormonların daha etkin çalışmasını sağlayarak. Tip 2 diyabetin en önemli nedenlerinden biri vücuttaki fazla yağ oranıdır; kilo kaybı bu açıdan önemlidir. Bunun yanında, insülin düzenlenmesinde önemli yer tutan ince bağırsağa yönelik girişimler de öne çıkmıştır.
İnce bağırsağın son kısmından salgılanan GLP-1 ve üst bölümünden salgılanan GIP gibi hormonlar insülin salgısını ve etkisini artırır, mide boşalmasını geciktirerek tokluk hissi oluşturur. Metabolik cerrahi, yalnızca kilo kaybı yoluyla değil, bu hormonların daha etkin çalışmasını sağlayarak da kan şekerini etkilemeyi amaçlar. Kan şekerindeki değişimin ölçüsü kişiden kişiye farklıdır.
Kimlere uygulanır?
Metabolik cerrahi, kılavuzlarda yer alan ölçütlere göre tip 2 diyabeti olan hastalarda değerlendirilir. Kılavuzlarda yer alan cerrahi tedavilerde şu durumlar öne çıkar:
- Tip 2 diyabet tanısı olan hastalar,
- İlaç ve insülinle kontrol altına alınamayan, giderek daha yüksek doz ilaç ve insülin kullanmak zorunda kalan tip 2 diyabet hastaları,
- VKİ 30'un üzerinde olup tip 2 diyabet ya da ağır metabolik sorunları bulunanlar.
Karar verilirken diyabetin ciddiyeti, kullanılan ilaç ve insülin dozları, obezitenin derecesi ve kişinin genel sağlık durumu birlikte değerlendirilir. Tedavi sürerken hastalığın ilerlemesi ve giderek daha yüksek ilaç ya da insülin dozlarına ihtiyaç duyulması, cerrahinin gündeme gelmesinde önemli bir işarettir. Obezitenin derecesi ise hangi yöntemin uygulanacağını doğrudan belirler.
Yöntem seçimi
Diyabet cerrahisinde tüp mide ameliyatı (sleeve gastrektomi), gastrik bypass, duodenal switch, SADI-S, partition ve ileal interpozisyon gibi farklı yöntemler vardır. Seçimde vücut fizyolojisini en az bozan ve hastaya en uygun yöntem tercih edilir. Burada obezitenin derecesi önemlidir:
- 1. derece obezite: vücut kitle indeksi (VKİ) 30-35
- 2. derece obezite: VKİ 35-40
- 3. derece obezite: VKİ 40 ve üzeri
Diyabeti büyük ölçüde fazla kiloya bağlı olan 3. derece obezitesi olan hastalarda tüp mide ve benzeri yöntemler yeterli olabilirken, 1. ve 2. derece obezitede partition ve SADI-S gibi yöntemler daha çok gündeme gelebilir. Karar muayene ve tetkiklerin ardından, endokrinoloji ile birlikte verilir.
Hazırlık
Ameliyat öncesindeki hazırlık, diyabetin ve genel sağlık durumunun ayrıntılı olarak değerlendirilmesiyle başlar. Bu değerlendirme endokrinoloji ile birlikte yürütülür; kan şekeri düzeyleri ile kullanılan ilaç ve insülin dozları gözden geçirilir. Obezite cerrahisi öncesinde olduğu gibi kan tahlilleri, akciğer ve kalp değerlendirmesi, diyetisyen görüşmesi ve psikolojik değerlendirme de sürecin parçası olabilir; gerekirse endoskopi yapılır.
Ameliyattan önceki dönemde protein ağırlıklı, yağ ve şeker bakımından kısıtlı bir ameliyat öncesi diyet önerilebilir; bu diyet karaciğerin küçülmesine yardımcı olarak laparoskopik ameliyatı kolaylaştırır. Diyabet ilaçlarının ve insülinin ameliyat öncesi ve sonrası dönemde nasıl kullanılacağı ayrıca planlanır. Aspirin ve kan sulandırıcılar gibi bazı ilaçların geçici olarak kesilmesi gerekebilir; sigara ve alkolün bırakılması iyileşme açısından önemlidir. Ameliyattan önceki gece yarısından sonra bir şey yenmez ve içilmez.
Ameliyat ve hastanede kalış
Diyabet tedavisi için yapılan ameliyatlar genel anestezi altında, laparoskopik (kapalı) yöntemle yapılır; gerekmedikçe açık ameliyata başvurulmaz. Karında açılan küçük kesilerden kamera ve cerrahi aletlerle çalışılır. Laparoskopik yöntem ameliyat sonrasında daha az ağrı, işe daha çabuk dönüş ve daha küçük yara izleri sağlar. Hastanede kalış genellikle 3-4 gündür. Ameliyatın, endokrin takibinin yapılabildiği bir obezite merkezinde yapılması önemlidir.
Ameliyattan bir gün önce hastaneye yatılır ve check-up yapılır. Ameliyat günü damar yolu açılır ve anestezi uzmanıyla görüşülür. Ameliyattan sonra tam olarak uyanana kadar derlenme odasında kalınır, ardından odaya geçilir. Hastanede kalış süresince kan şekeri düzenli olarak ölçülür ve ilaç ya da insülin ihtiyacı bu ölçümlere göre ayarlanır.
Ameliyat sonrası
Ameliyattan sonra iyileşme, erken hareket ve aşamalı bir beslenme planıyla ilerler. Ameliyattan kısa süre sonra yürümeniz ve nefes egzersizleri yapmanız istenir. Beslenme sıvı, püre, yumuşak ve normal gıdalar şeklinde ilerler; protein ağırlıklı beslenme ve yeterli su alımı önemlidir, şekerli ve karbonhidratı yüksek besinler sınırlandırılır.
Bu dönemde kan şekeri yakından izlenir. Diyabet ilaçlarının ve insülinin dozu, kan şekeri değerlerine göre endokrinoloji ile birlikte yeniden düzenlenir; dozu azaltılmış ilaçların kullanılmaya devam edilmesi gerekebilir. Ameliyattan sonra bazı ilaçların emilimi değişebileceği için büyük tablet ve kapsüller yerine sıvı ya da çiğnenebilir formlar tercih edilebilir. Sonuçlar, uygulanan yöntem kadar ameliyat sonrasındaki beslenme ve hareket düzenine de bağlıdır.
Riskler
Metabolik ameliyatlar da her ameliyat gibi komplikasyon olasılığı taşır. Genel riskler arasında kanama, yara enfeksiyonu, anesteziye bağlı sorunlar, akciğer sorunları ve bacak damarlarında pıhtı oluşumu sayılabilir. Diğer riskler uygulanan yönteme göre değişir: mide ya da bağırsak üzerinde dikiş veya bağlantı yapılan noktalarda kaçak gelişebilir; bağırsak yolunun yeniden düzenlendiği yöntemlerde B12 vitamini, demir, kalsiyum ve folat eksiklikleri, emilimi daha çok azaltan yöntemlerde protein eksikliği ve ishal görülebilir. Gastrik bypass sonrasında, özellikle çok şekerli yiyeceklerden sonra damping sendromu gelişebilir.
Diyabet ilaçları ya da insülin kullanılırken daha az yemek ve kilo vermek, kan şekerinin beklenenden fazla düşmesine yol açabilir; bu nedenle ilaç dozlarının ameliyattan sonra düzenli olarak gözden geçirilmesi önemlidir. Vitamin ve besin eksiklikleri düzenli destekle genellikle önlenir.
Takip
Diyabet cerrahisinden sonraki takip, endokrinoloji takibini de kapsar. Ameliyattan sonra 6. ayda rutin kontrol amaçlı kan tahlili yapılır; vitamin değerleri bu tahlillerle izlenir. Kan şekeri ve ilaç ihtiyacı endokrinoloji ile birlikte değerlendirilir, beslenme düzeni diyetisyen desteğiyle sürdürülür.
Ne zaman hekime başvurmalı?
Aşağıdaki durumlardan biri olursa kontrol tarihini beklemeden ameliyatı yapan ekiple iletişime geçilmelidir:
- 39 derecenin üzerinde süren ateş, üşüme ya da titreme,
- Karında artan şişlik ya da ağrı,
- Geçmeyen bulantı ya da kusma,
- Geçmeyen öksürük ya da nefes darlığı,
- Kesi yerlerinden akıntı ya da kanama,
- Baldırda şişlik ya da bacakta hassasiyet,
- Terleme, titreme, baş dönmesi gibi kan şekeri düşüklüğünü düşündüren yakınmalar ya da ölçümde beklenmedik düşük değerler.