Morbid Obezite Cerrahisi
Aşırı derecede kilolu kişiler için laparoskopik obezite cerrahisine başvurulur. Laparoskopi, karnın içini görmeyi sağlayan özel bir teleskop (laparoskop) aracılığıyla ve tipik olarak küçük karın insizyonları ile gerçekleştirilen yöntemdir.
Morbid Obezite Cerrahisi
Morbid Obezite Nedir?
Morbid obezite, ideal vücut ağırlığından yaklaşık olarak 45,5 kg ya da %100 fazla olmak anlamına gelir. Morbid obezite beraberinde hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalığı gibi hayatı tehdit eden çeşitli komplikasyonları da beraberinde getirir.
Düşük kalorili diyetler, ilaç tedavileri, davranış değiştirme ve egzersiz tedavisi gibi çeşitli terapötik yaklaşımlar mevcuttur. Ancak morbid obezitenin uzun dönemli tedavisinde tek etkili yöntem cerrahi müdahaledir.
Morbid Obezite Neden Kaynaklanır?
Morbid obezitenin sebebi tam olarak anlaşılmamıştır. Muhtemelen buna sebep olan pek çok faktör bulunmaktadır. Obez kişilerde, depolanan enerjinin doyma noktası çok yüksektir. Bu doyma noktasının değişikliğe uğramasının sebebi, az miktarda enerji yakan düşük metabolizma, aşırı kalori alımı ya da her ikisinin birden görülmesi olabilir. Obezitenin kalıtımsal bir özellik olduğunu öne süren bilimsel veriler de bulunmaktadır.
İştah düzeni ve enerji metabolizmasında kompleks bir bozukluğa yol açacak şekilde genetik, psikolojik, çevresel, sosyal ve kültürel etkilerin bir araya gelmesi sonucunda morbid obezite ortaya çıkabilir.
Tedavi Seçenekleri Nelerdir?
İlaç Tedavisi
1991’de Sağlık Konferansı Ulusal Enstitüleri, nadir durumlar haricinde, morbid obezitesi olan hastaların kilo vermesi için uygulanan cerrahi olmayan yöntemlerin, uzun vadede etkili olmadıkları sonucuna vardı. Morbid obezite nedeniyle cerrahi olmayan yöntemlerle kilo verme programlarına katılan hastaların neredeyse tamamının, verdikleri kiloları beş yıl içerisinde tekrar aldıkları görülmüştür. Kilo kaybı sağlamaya yönelik reçeteli ya da reçetesiz satılan ilaçlar piyasada bulunmasına rağmen, bunların morbid obeziteyi tedavi edecek uzun vadeli tıbbi tedavide önemli bir rolü bulunmamaktadır.
İştah azaltan ilaçlar 15 ile 30 kg kadar kilo vermeye yardımcı olabilir. Kilo vermeye yönelik çeşitli profesyonel programlar, düşük kalorili diyetler ve fiziksel aktivite arttırıcı ile birlikte davranış değiştirme tekniklerini uygularlar. Haftada bir ya da iki kilo kaybı rapor edilmiştir ancak beş yıl içinde verilen bu kiloların neredeyse tamamı tekrar alınmaktadır.
Cerrahi Tedavi
- Geçtiğimiz 40-50 yılda kilo kaybını sağlayan çeşitli ameliyatlar uygulanmaktadır. Pek çok cerrah tarafından kabul gören ameliyatlar şunlardır: dikey bantlı gastroplasti, gastrik bantlama (ayarlanabilen ya da ayarlanamayan), Roux-en-Y gastrik bypas ve malabsorpsiyon prosedürleri (biliopankreatik diversiyon, duodenal switch)
- Gastrik bypas prosedüründe mide bölünür ve küçük bir gastrik kese oluşturulur. Yeni gastrik kese değişken uzunluklarda ince barsağa Y şekilli bağlanır. Malabsorpsiyon operasyonları, barsaklardan kalori absorpsiyonunu azaltarak kilo kaybını sağlar. Bu operasyonlarda mide boyutu küçültülür ve barsakların çoğu baypas edilir.
Nasıl Bir Hazırlık Gerekir?
- Laparoskopik obezite cerrahisi için uygun bir hasta olup olmadığınızı anlamak amacıyla, doktorunuzla birlikte yapılacak detaylı tıbbi değerlendirme
- Beslenme ile ilgili bir değerlendirme de dahil olmak üzere, teşhise yönelik ilave testler gerekebilir
- Ameliyat sonrasında yaşanacak değişikliklere hastanın alışabilme becerisini anlamak için psikiyatrik ve psikolojik inceleme gerekebilir
- Kendi tıbbi durumunuza bağlı olarak, kardiyolog, pulmonolog ya da endokrinolog gibi uzmanlarla konsültasyon gerekebilir
- Cerrah ameliyatın olası risk ve faydalarını gözden geçirdikten sonra hastanın vereceği yazılı onay gereklidir
- Dikey bantlı gastroplastide alt mideye çıkışı kısıtlayan küçük bir kese kullanılır. Bir parça mesh ile güçlendirilmiştir. Laparoskopik gastrik bantta ise, midenin en üst kısmına 1 cm’lik bir kemer ya da bant yerleştirilir. Böylece küçük bir kesecik oluşmuş olur ve alt mideye sabit bir çıkış elde edilir. Haziran 2001`de FDA tarafından onaylanan ayarlanabilir bant ile mideye giden çıkış küçültülerek ve gıdanın keseden çıkması daha da kısıtlanmış olur
- Bu farklı operatif prosedürler arasından yapılacak seçim, cerrahın tercihine ve hastanın yeme alışkanlıklarına bağlıdır.
Laparoskopik Obezite Cerrahisinin Avantajları Nelerdir?
- Hastanede kalma süresinin kısalması
- İş hayatına çabuk geri dönme
- Daha iyi görünüm
Laparoskopik Obezite Cerrahisi Hangi Hastalar İçin Uygundur?
Obezite cerrahisi için hastaların neye göre seçildiğini açıklayan aşağıdaki kılavuz ilkeler Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından yayınlanmıştır:
- Hastalar ideal vücut ağırlıklarından yaklaşık 45,5 kg ya da % 100 daha ağır olmalıdır.
- Hasta, morbid obeziteye yol açan bilinen hiçbir metabolik (gıdanın kimyasal olarak parçalanmasıyla enerjiye dönüşmesi) ya da endokrin (hormonal) nedene sahip olmamalıdır.
- Hastanın, kilo verme sonucunda fayda sağlayacağı ve objektif olarak ölçülebilen şikayetleri olmalıdır (fiziksel, psikolojik, sosyal ya da ekonomik). Bunlar hipertansiyon (yüksek kan basıncı), diyabet (şeker hastalığı; kanda çok miktarda şeker bulunması), kalp hastalıkları, solunum problemleri, akciğer hastalığı, uyku apnesi (horlama) ve artrit olabilir.
- Hasta, olası risk ve komplikasyonlar da dahil olmak üzere öneriler cerrahi işlemin önemini tam olarak kavramalıdır.
- Hasta uzun yıllar boyunca bir tıp uzmanı tarafından gözlenmeye ve izlenmeye istekli olmalıdır.
- Hastanın, daha önceden kilo kaybetmek için ilaç tedavisi görmüş ve bu tedaviden sonuç alamamış olması gerekir.
- Bazı durumlarda, ideal vücut ağırlığından tam olarak 45,5 kg ya da % 100 daha ağır olmayan hastalar da cerrahi müdahaleye aday olabilmektedir. Ancak bu hastanın, kilo kaybetmek sayesinde iyileşebilecek morbid tıbbi problem(ler)i olması gerekir.
- Ameliyattan önceki gün, sıvı diyetine başlayacaksınız.
- Cerrahınız, ameliyat öncesinde kolonunuzun tamamen boşaltılmasını ve barsaklarınızın temizlenmesini isteyebilir.
- Ameliyattan önceki gece ya da sabah duş almanız tavsiye edilir
- Ameliyat öncesindeki gece yarısından sonra hiçbir şey yememeli ve içmemelisiniz, yalnızca doktorunuzun ameliyattan önceki sabah bir yudum su ile içebileceğinizi söylediği ilaçları içebilirsiniz.
- Aspirin, kan inceltici, anti-inflamatuvar ilaçlar (artrit ilaçlar) ve E vitamini, ameliyata birkaç gün ya da bir hafta kala, geçici olarak kesilmelidir.
- Sigarayı bırakın ve evde size yardımcı olması için ihtiyaç duyduğunuz düzenlemeleri yapın.
Laparoskopik Obezite Cerrahisi Nasıl Gerçekleştirilir?
Laparoskopik bir prosedürde, cerrahlar kanülle (dar ve tüp şeklindeki araç) karna girebilmek için küçük insizyonlar kullanırlar. Küçük bir video kameraya bağlı olan laparoskop, küçük kanül aracılığıyla içeri sokulur. Böylece mide ve diğer iç organların büyütülmüş görüntüsü cerrahın görebileceği şekilde TV ekranına yansır. Ameliyatı gerçekleştirmek için gereken özel araçları kullanabilmek amacıyla beş ya da altı insizyon ve kanül yerleştirilir. Karın karbondioksit gazı (CO2) ile şişirildikten sonra ameliyat tamamen karnın içerisinde yapılır. Ameliyat tamamlandığında gaz boşaltılır.
Eğer Operasyon Laparoskopik Olarak Yapılamazsa Ne Yapılır?
Çok az sayıda hastada laparoskopik metot uygulanamaz. “Açık” prosedürü tercih etme ya da ameliyatı “açık” prosedüre dönüştürme olasılığını arttıran faktörler arasında, ciddi yara dokusuna neden olmuş önceden geçirilen bir karın ameliyatı, organları görüntüleyememe ya da ameliyat sırasında kanama problemleri sayılabilir.Açık prosedürü uygulama kararı, asıl ameliyat öncesinde ya da sırasında cerrahınız tarafından verilir.Cerrahınız laparoskopik prosedürü açık prosedüre dönüştürmenin en güvenli yol olduğunu düşünüyorsa, bunun bir komplikasyon olduğunu düşünmemek lazım, bu yalnızca yerinde verilmiş bir karardır. Açık prosedüre geçme kararı kesinlikle hastanın güvenliği için alınmış bir karardır.
Ameliyatta Neler Beklenir?
- Ameliyattan önceki sabah hastaneye geleceksiniz.
- Ameliyat sırasında ilacı verebilmek için yetkin tıbbi personel damarınıza küçük bir iğne/kat eter yerleştirecek.
- Genellikle ameliyattan önce ilaç almak gerekmektedir.
- Anestezi uzmanı ile karşılaşacaksınız ve anestezi ile ilgili görüşeceksiniz.
- Ameliyat sırasında genel anestezi alacaksınız ve bu birkaç saat sürecek.
- Ameliyat bittiğinde, tamamen ayılana kadar sizi bekletecekleri uyanma odasına götürüleceksiniz. Ardından kendi odanıza götürüleceksiniz.
- Genelde hastalar ameliyatın yapıldığı günün gecesini hastanede geçirirler hatta ameliyat sonrasında iyileşebilmek için birkaç gün daha kalmak durumunda olabilirler.
Laparoskopik Obezite Cerrahisi Sonrasında Beklenen Sonuçlar Nelerdir?
Kilo Kaybı
Kilo kaybı için verilen başarı oranı, gastroplasti ya da gastrik bantlamaya kıyasla gastrik bypasta daha yüksek olarak rapor edilmiştir ancak tüm yöntemlerden iyi ile mükemmel değerleri arasında başarı elde edilmektedir. Pek çok rapora göre bir yıl sonra gastrik bantlama ve dikey bantlı gastroplasti ile aşırı kilonun % 40-50`sinin, gasrtik baypas ile ise aşırı kilonun % 65-70`inin verildiği görülmektedir. Malabsoptif operasyonlarda elde edilen başarı, genellikle bir yıl sonra vücut ağırlığının yaklaşık % 70-80`ini kaybetme olarak kaydedilmiştir. Tüm prosedürler için, kilo kaybı ameliyattan 18-24 ay sonrasına kadar genellikle devam etmektedir. Ameliyattan yaklaşık iki ile beş yıl sonrasında bir miktar kilo alma yaygın olarak görülmektedir.
Cerrahinin Bağlantılı Tıbbi Durumlara Etkisi
Kilo kaybı sağlayan cerrahinin, uyku apnesi, diyabet, yüksek kan basıncı ve yüksek kolesterol gibi durumları iyileştirdiği rapor edilmiştir. Ameliyat sonrasında pek çok hastanın ruh halinde ve diğer psikososyal fonksiyonlarında iyileşme kaydedilmiştir. Laparoskopik yaklaşım, açık yaklaşıma benzer şekilde gerçekleştirildiğinden, uzun vadede görülen sonuçlar da aynı şekilde benzer olmaktadır.
Ne Tür Komplikasyonlar Görülebilir?
Ameliyat güvenli görülse de, her tür morbid ameliyatta olduğu gibi komplikasyon görülme olasılığı bu ameliyatta da vardır. Her tür laparoskopik obezite prosedürü için, anında operatif ölüm oranı, rapor edilen vaka serilerinde nispeten daha düşüktür (%2`den daha az). Öte yandan, yara enfeksiyonu, yara ayrılması, abse, barsakların tekrar birbirine bağlandığı yerde sızmalar, barsak perforasyonu, barsak obstrüksiyonu, marjinal ülser, pulmoner problemle ve bacaklarda kan pıhtılaşmaları gibi komplikasyonların oranı % 10 kadar yüksek hatta daha fazla olabilir. Ameliyat sonrasındaki dönemde, başka cerrahi müdahaleler gerektirebilecek problemler yaşanabilir. Bu problemler arasında kese dilatasyonu, devamlı kusma, mide yanması ya da kilo verememe sayılabilir. Nadiren cerrahinin bir komplikasyonu nedeniyle operasyonu tersine çevirmek gerekebilir. Sekonder cerrahide komplikasyon oranları ilk operasyon sonrasına kıyasla daha yüksektir.
Gastrik bypastan sonra B-12 vitamin, folik asit, demir gibi değerlerin eksiklikleri görülebilir. Gerekli vitamin ve gıda desteği alındığında genellikle bu durumun önüne geçilmiş olur. Gastrik bypasın bir diğer olası sonucu ise, `dumping sendromudur`. Dumping sendromu çok şekerli yiyecek ve içecekler alındıktan sonra karın ağrısı, kramp, terleme ve diyare ile karakterizedir. Çok şekerli gıdalar yemekten sakınmak bu semptomların önüne geçer. Malabsorptif operasyonlardan sonra, protein eksikliklerinin yanı sıra, gastrik bypastan sonra görülen besin yetersizlikleri de görülebilir. Yağ alımına bağlı olarak, malabsorptif operasyonlardan sonra diyare sıkça görülür.
Bu prosedürlerden herhangi birinden sonra hamile kalan kadınlarda, doktorlarının ve klinik bakım ekiplerinin özel ilgisine gerek vardır. Genelde laparoskopik yaklaşımın komplikasyon oranları, geleneksel açık operasyonlarınkine kıyasla daha az ya da eşittir. Obezite cerrahisinin ardından, hastalar değişen bir vücut görünümüne kendilerini alıştırmalı ve kendilerini yeniden yönlendirmelilerdir.
Her operasyonda olduğu gibi, komplikasyon riski her zaman mevcuttur. Ancak bu komplikasyonlardan birinin görülme riski, açık ameliyatta bu komplikasyonların görülme riskinden daha yüksek değildir.
Ameliyattan Sonra Neler Beklenir?
- Laparoskopik prosedürden sonra genellikle 1 ila 3 gün arasında hastanede kalınır. Burnunuzdan bir tüp geçirilebilir ve bu tüp çıkarılana kadar yemeye ve içmeye izin verilmeyebilir. Ameliyatın olduğu gece yatakta olmamalısınız, bir sandalyede oturmalısınız, ertesi gün de yürümelisiniz. Nefes egzersizlerine katılmanız gerekecek. İhtiyacınız olduğunda ağrı kesici alacaksınız.
- Ameliyat sonrası ilk ya da ikinci günde mide röntgeni çekilebilir. Yemek yemenize izin verilmeden önce, midenin dikişlerinin uygun olduğunu anlamak için cerrah X ışını yöntemini kullanır. Herhangi bir sızıntı ya da tıkanıklı yoksa (genelde böyledir), her saatte bir sıvı almanıza izin verilir. İçtiğiniz suyun miktarı gittikçe arttırılacaktır. Bazı cerrahlar bebek maması ya da `püre` tipi besinler almanıza izin verir. Eve dönmenizden yaklaşık bir , iki hafta sonrasında doktor durumunuzu değerlendirene kadar sıvı ya da püre diyetine devam edeceksiniz.
- Hastalar yürümeleri ve hafif işler yapmaları için cesaretlendirilir. Ameliyat sonrasında eve döndükten sonra da nefes egzersizlerine devam etmek gerekir. Laparoskopik ameliyat sonrasında ağrı, genellikle hafiftir ancak bazı hastalar ağrı kesiciye ihtiyaç duyabilir. İlk takip muayenesinde, doktorunuz diyetle ilgili her türlü değişikliği sizinle görüşecektir.
- Ameliyattan sonra, doktorunuzun talimatlarını izlemeniz çok önemlidir. Çoğu kişi birkaç gün içinde kendilerini iyi hisseder ancak unutmayın ki iyileşmek için vücudunuzun zamana ihtiyacı vardır. Muhtemelen bir ya da iki hafta içinde normal faaliyetlerinizin çoğuna geri dönebilirsiniz. Bu faaliyetler arasında duş almak ,araba kullanmak, merdiven çıkmak, çalışmak ve hafif egzersiz sayılabilir.
- Ameliyattan iki hafta sonra takip muayenesi için randevu almalısınız.
Doktorunuzu Ne Zaman Aramalısınız?
- 39 derecenin üzerinde devamlı ateş
- Kanama
- Karındaki şişliğin ya da ağrının artması
- Devamlı bulantı ya da kusma
- Üşüme/titreme
- Devamlı öksürük, nefes kesilmesi
- Birkaç hafta içinde geçmeyen yutma güçlüğü
- Herhangi bir insizyondan drenaj
- Baldırın şişmesi ya da bacakta hassasiyet